佛山市社会保险基金管理局关于《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》的解读

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    一、制定的背景

(一)目的意义

《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办2016〕60号,以下称《管理办法》)已于2016年12月颁布,将于2017年1月1日起执行,为顺利推进这项制度的实施,规范参保人申办基本医疗保险待遇的行为,我局制定《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》,与《管理办法》同步实施。  

    (二)法律依据

1.《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》(佛府办〔2016〕76号)

    2.《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)

   (三)起草的过程

在起草过程中,我局主要做了以下工作:

    1.梳理总结以往经办医疗保险待遇申办的经验和执行过程中遇到的困难及特殊情况;

2.进行反复调研,多次与五区召开座谈会,对申办规定的可操作性及便民方面反复讨论并修订补充;

3.参考周边城市的做法,学习其可取之处。

    二、制定的主要内容

   《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》的主要内容分为四个章节。  

   (一)就医申请

    该章节对参保人在市内定点医疗机构就医、医院转院、自行申请到市外医疗机构住院、因急诊(抢救)在市外住院、长期居住异地就医、门诊特定病种(门诊慢性病种)申请、家庭病床申请、意外伤害住院审核等就医行为需要提交的资料及办理的流程进行规定。

   (二)医疗待遇核付 

    该章节对参保人在市内定点医疗机构及市外联网定点医疗机构现场结算的流程,对不能在医院现场结算的费用零星报销需提交的资料及办理流程,对核发待遇申请重核的流程等进行了规定。

   (三)医保个人账户业务办理

    该章节对参保人查询医疗个帐,特殊情况将个账划拨到指定账户、保险关系终止个帐转移或提现等进行了规定。

   (四)附则

    该章节对代办手续、社保卡不能正常使用等情况需要提供的资料进行了规定。

    三、主要条款的解读

    (一)总纲:??????结合本市实际,制定本业务申办规定

    解释:《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》是对《管理办法》中提及的基本医疗保险待遇的申办资料、流程具体细化,在不违反一体化方案》及《管理办法》文件精神的前提下,尽量从方便参保人办事的角度考虑,使基本医疗保险政策得以顺利施行。

   (二) 第二条 转诊(院)就医:市内定点医疗机构转市外定点医疗机构  .....交医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

    解释:为方便参保人办理,不用参保人社保局和医院两边跑,转院业务只要转出医院办理即可生效,不用再到社保局审批。

    (三)第三条  自行到市外医疗机构就医

    解释:取消原来自行到市外医疗机构就医必须在入院前到社保局申请的做法。随着省平台联网结算的开展,自行到市外联网医疗机构住院的,就和在市内医院就医一样入院3天内办理社保登记即可。

    (四)第五条第一款  参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,需...到参保所属区社保经办机构申请办理备案手续。

    解释:因急诊、抢救的核报比例较高,参保人在异地因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,需入院后提供相应病历资料到社保局审核是否符合急诊、抢救范围。

   (五)第八条  门诊特定病种及门诊慢性病种相关待遇申请:一般情况应在市内指定医疗机构申请,长住(驻)异地就医及在市外医疗机构住院的参保人可以到社保局申请。

    解释:取消原来全部参保人都要到社保局申请并安排体检的做法。参保人在就诊的二级以上有资质的医疗机构直接办理,由主诊医生根据门特、门慢准入标准进行判断。长住(驻)异地就医及在市外医疗机构住院的参保人因不在市内医院就医,可以选择到社保局办理申请。

   (六)第十九条  符合国家计划生育政策的女性参保人,因妊娠并发症、合并症、流产或引产在医疗机构住院现场结算及零星报销时,须提供广东省计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明。

    解释:因违法计划生育的一切医疗费用不纳入基本医疗保险的核报范围,所以与生育相关的疾病住院时需提供广东省计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明。

   (七)第四十  本规定自2017年1月1日实施,适用对象为:2017年1月1日起申请基本医疗保险待遇的参保单位或参保人。

    解释:以2017年1月1日为分隔点,2017年1月1日之后的申请基本医疗保险待遇的按本规定要求执行。